Протромбиновото време (PT) е eдин от показателите за състоянието на системата на кръвосъсирване. Представлява времето, за което се съсирва плазмата на пациент, след прибавяне на съответни реактиви. Измерва се в секунди, но резултатът може да се изразява по няколко начина - секунди (sec.), процент (%), INR и др. PT се отнася към пресяващите коагулационни тестове, които позволяват да се прецени нарушена ли е съсирваемостта на кръвта и в каква посока (хипо- или хиперсъсирваемост).

Показания за изследване на РТ са:

• лечение с индиректни антикоагуланти (Синтром и др.);
• склонност към кървене;
• тромбоемболични заболявания;
• ДИК - синдром;
• нарушена чернодробна функция;
• преди инвазивни медицински манипулации или операции;
• вроден дефицит на фактори на кръвосъсирването – хемофилия и др.;

• Взема се венозна или капилярна кръв с антикоагулант (натриев цитрат), от която се отделя плазма.

Желателно е кръвта да се вземе сутрин до 10 часа на гладно. Необходимо е пациентът да даде информация, ако приема лекарства, повлияващи кръвосъсирването.

• Теста може да се извърши и с пълна ( без антикоагулант ) капилярна кръв, при пациенти на които се проследява терапията. Това е допустимо с оглед на по-малко венозни манипулации. Необходимо е да се знае, че най-точни резултати се получават при извършване на изследването от венозна кръв.

Клинично значение имат нарушения в посока към удължаване времето на съсирване (PT над 15sec.). Резултат извън референтните стойности при пациенти, които не приемат лекарства, повлияващи РТ, насочва към дефицит на конкретни фактори, участващи в процеса на кръвосъсирване (фактор VII, X, V, протромбин и фибриноген). РТ-тестът е особено подходящ за мониториране на орална антикоагулантна терапия с кумаринови препарати, т.к. е чувствителен на промяна в концентрацията на витамин К зависимите фактори на кръвосъсирването.

Защо INR резултатът е важен? Най-точният начин на изразяване на протромбиновото време е INR (International normalized ratio или международно нормализирано отношение).Според INR стойността лекарите определят дозата на лекарствата и интервала до следващото контролно изследване.

Може ли по INR резултат да се определя дозата на Аспирин? Изследването на INR има голямо значение единствено при контрола на лечение с орални антикоагуланти, известни като кумаринови препарати или антагонисти на витамин К, какъвто например е Синтрома. При терапия с антиагреганти (Ацетизал=Аспирин, Клопидогрел и др.) или при употребата на хепарини INR не е приложим показател и не отразява ефекта на тези лекарства.

Колко често трябва да се изследва протромбиново време? В началната фаза на лечението изследването е ежедневно или най-малко 4-5 пъти седмично. Това продължава докато се достигне стабилност в стойностите на INR при постоянна доза от лекарството. Голям брой фактори – диетични, генетични, лекарствени средства, алкохол, могат да усилят или намалят ефекта на кумарините. Затова честотата на изследване е индивидуална. Обикновено INR трябва да се проследява през интервали не по-големи от 1 месец.

Тромбопластините (реактивите, които се използват за измерване на РТ), произеждани от разрични фирми, имат различна чувствителност. Когато тромбопластинът е с по-ниска чувствителност, РТ няма да се удължи докато активността на коагулационните фактори не намалее силно. Обратно, ако тромбопластинън има висока чувствителност, РТ ще се удължи още при умерено намаление на нивата на факторите на съсирване. Това води до получаване на разлики в резултатите за РТ (изразено като % и секунди) между различните лаборатории. За преодоляване на този проблем беше въведено т.нар. Международно нормализирано отношение - INR (International Normalized Ratio). При дозиране на антикоагулантната терапия с индиректни антикоагуланти е важно да се постигнат терапевтични нива именно на INR-стойностите.

INR – терапевтичен интервал при пациенти на лечение с Антагонисти на витамин К:

Контролът на терапията при лечение с витамин К антагонисти е непълен, ако се използва само изследване на РТ/INR. Понижаването на ф.IX от индиректните антикоагуланти е причина за удължаване и на аРТТ (РТ не е чувствителен показател за ф.IX). Затова, когато се използват лекарствени средства от тази група трябва да се изследват и двата теста (PT+aPTT) с цел да се добие по-точна представа за настъпилата хипосъсирваемост. Удължаването на АРТТ при лечение с кумаринови препарати не трябва да превишава R = 1,5. (Появата на кръвоизливи при РТ/INR в терапевтичен интервал може да насочи вниманието към дефицит на ф.IX.)

Антикоагулантният ефект на кумарините се характеризира с висока интра- и интериндивидуална вариация, което е резултат от генетично детерминирани полиморфизми в обмяната им. В лаборатория Цибалаб предлагаме два PCR-теста за определяне на генетичната чувствителност към кумаринови антикоагуланти – мутация VKORC1 и мутация CYP2C9.

Генетични варианти на генa за витамин К епоксид редуктаза комплекс 1 (VKORC1) оказват влияние върху чувствителността към кумаринови антикоагуланти (acenocoumarol-Sintrom, warfarin-Coumadin и phenprocoumon-Marcumar). В зависимост от установеният генотип кумариновата чувствителност се определя като:

• Ниска – при хомозиготи по нормалния алел;
• Умерена - при хетерозиготи, необходимо е намаляване на дозата Sintrom или Coumadin с 21-28%;
• Висока – при хомозиготи при мутантния алел, необходимо е намаляване на дозата Sintrom или Coumadin с 27-56%

Генетични варианти на гена за цитохром Р450 изоензим 2C9 (CYP2C9) също допринасят за вариации в нивата на обмяна на кумарина и изискват индивидуално определяне на дозата на медикамента.

Изследването за полиморфизмите *2 и *3 в гена за CYP2C9 определя статуса за метаболизиране на кумаринoвите антикоагуланти и поставя пациента в една от следните три категории: Нормално метаболизиращ – резултат CYP2C9 *1/*1 - означава норма на капацитета за метаболизиране на кумарина.

Умерено метаболизиращ – резултат на CYP2C9 *1/*2 или CYP2C9 *1/*3 показва, че едното копие на гена има генетичен дефект. За оптимална терапия е необходимо намаляване на дозата – при CYP2C9 *1/*2 намаляване на средната дневна доза с около 17%, а при CYP2C9 *1/*3 намаляване на средната дневна доза с около 37%.

Слабо метаболизиращ – индивиди, при които и двете копия на гена носят полиморфизъм – резултат CYP2C9 *2/*2, CYP2C9 *2/*3 или CYP2C9 *3/*3) са застрашени в по-голяма степен от кръвоизливи, което изисква намаление на дозата в по-голяма степен.

Комбинации от горепосочените генетични варианти ще доведат до комбиниран ефект и изискват допълнително намаляване на дозата.