УИЛЯМ ХАЗЕЛТАЙН

Хепатит С е сериозно заболяване, което засяга повече от 58 милиона души по света. 1Въпреки че е ендемична в много страни, възможно е да се елиминира болестта сред цели популации. За съжаление, това е направено само в ограничен брой страни. Тук анализираме успехите на тези страни и какво е необходимо за премахване на хепатит С в национален мащаб. Първото от тези изисквания са научните средства и биомедицинските инструменти, необходими за откриване и лечение както на тези, които са активно заразени, така и на тези, изложени на риск. Следва политическата воля, обществената подкрепа и лидерството за щателното прилагане на тези инструменти. Трето е организацията и съществуването на здравна система, способна да диагностицира, лекува и провежда проследяване на цялото население. И накрая, разходите за диагностика и лекарства трябва да бъдат достъпни както за правителството, така и за гражданите.

Хепатит С е вирусна инфекция, предавана по кръвен път, която засяга черния дроб, като причинява възпаление и подуване на чернодробните тъкани. Острите инфекции с този вирус обикновено протичат безсимптомно, но ако не се лекуват, приблизително 80% от тези остри инфекции ще се развият в хронични инфекции. От случаите, които достигат хроничен статус, до 20% ще развият цироза в рамките на 10-15 години от първоначалната инфекция. За случаите, които прогресират до стадия на цироза, 20% ще развият чернодробна недостатъчност, свързана с цироза, а приблизително 3-5% от случаите на цироза на черния дроб ще прогресират до хепатоцелуларен карцином.2

ФИГУРА 1: Естествена история на вируса на хепатит C Източник: www.racgp.org.au/afp/2013/july/hepatitis-c

Процесът на диагностика на хепатит С включва две стъпки. Първата стъпка е да се изследва за излагане на вируса на хепатит С. Експозицията се определя чрез измерване на наличието на антитела срещу хепатит С в кръвта, които се произвеждат всеки път, когато човек е заразен. След потвърждение, че има антитела срещу хепатит С, се извършва РНК тест, за да се определи дали има активна репликация на вируса. Този тест използва полимеразна верижна реакция за измерване на нивата на РНК на вируса на хепатит С в кръвта. Може да се направи и допълнителен PCR тест за определяне на вирусния генотип, който играе важна роля при вземането на решение какви лекарства да се използват. В момента има шест различни генотипа на хепатит С, присъстващи по целия свят. В Съединените щати генотипове 1, 2 и 3 съставляват над 98% от инфекциите. 3

Острата HCV инфекция лесно се открива в тялото и лесно задейства вродения имунен отговор на тялото. При вродения отговор имунната система освобождава естествени клетки убийци (NKs), провъзпалителни цитокини и интерферон-стимулиран генен отговор (IGE), които действат, за да пречат на репликацията на HCV и да унищожат заразените хепатоцити. Вроденият отговор често не е достатъчен, за да ограничи репликацията на вируса на хепатит С в чернодробната тъкан, но дава време на тялото да изгради адаптивен имунен отговор. В адаптивния имунен отговор тялото генерира В-клетки, за да индуцира производството на широко неутрализиращи антитела. Тези специализирани антитела са полезни, защото могат да разпознаят и блокират навлизането на вируса в множество щамове на хепатит С. Имунната система също освобождава два вида Т-клетки: помощни CD4+ клетки, Интересното е, че до 30% от инфекциите с хепатит С ще изчезнат независимо. 4 Изследване на тези случаи на спонтанно изчистване разкрива важността на наличието на стабилни и устойчиви В-клетъчни и Т-клетъчни отговори. Това изследване е особено полезно, тъй като учените работят за разработването на ефективна ваксина.

ФИГУРА 2: Директно действащи антивирусни цели в цикъла на репликация на вируса на хепатит С. NS3/4A протеазните инхибитори са насочени към NS3/4A протеазния ензим, който е необходим на вируса, за да развие необходимите протеини, за да се репликира. Инхибиторите на NS5B действат чрез насочване към ензима NS5B, който инициира синтеза на РНК геномите на вируса на хепатит С. Инхибиторите на NS5A действат, като блокират способността на вируса да сглобява нови вириони. Източник: www.sciencedirect.com/science/article/abs/piiB9780128032336000175

При липса на ваксина, хепатит С все още е много лечим. Първото поколение лекарства за хепатит С се фокусира върху засилване на реакцията на имунната система на организма чрез инжекции с интерферон. Тези инжекции обаче са податливи на рецидив на заболяването и идват с много странични ефекти. Скоро след това лечението се развива и дългодействащите пегилирани алфа интерферони във връзка с рибавирин се превръщат в новия стандарт. Чрез пегилиране учените увеличават размера на молекулите на интерфероните, за да забавят скоростта, с която лекарството се абсорбира, като по този начин увеличават времето, през което лекарството остава в тялото. Въпреки че тази комбинация от лекарства е стъпка напред спрямо монотерапията с интерферон, все още има многобройни странични ефекти и ефикасността на лечението варира значително според генотипа. В началото на 2010 г. ново поколение лекарства, наречени директно действащи антивирусни средства, станаха достъпни. Вместо да засилят имунните отговори, тези лекарства са предназначени да атакуват специфични молекулярни цели, за които е известно, че играят роля в репликацията на вируса на хепатит С. Има три класа директно действащи антивирусни средства: инхибитори на NS3/4A протеазата, тези, които са насочени към NS5A репликазния фактор и тези, които са насочени към NS5B РНК полимеразата. Повечето антивирусни режими с директно действие се състоят от приемане на едно хапче дневно в продължение на средно три месеца, с интервално РНК тестване, за да се оцени колко добре работи лечението. Ниво на РНК на вируса на хепатит С под 25 IU/mL най-малко три месеца след завършване на терапевтичното лечение се счита за клинично излекуване и най-малко 95% от пациентите, завършили курс на антивирусна терапия с директно действие, постигат това състояние. Вместо да засилят имунните отговори, тези лекарства са предназначени да атакуват специфични молекулярни цели, за които е известно, че играят роля в репликацията на вируса на хепатит С. Има три класа директно действащи антивирусни средства: инхибитори на NS3/4A протеазата, тези, които са насочени към NS5A репликазния фактор и тези, които са насочени към NS5B РНК полимеразата. Повечето антивирусни режими с директно действие се състоят от приемане на едно хапче дневно в продължение на средно три месеца, с интервално РНК тестване, за да се оцени колко добре работи лечението. Ниво на РНК на вируса на хепатит С под 25 IU/mL най-малко три месеца след завършване на терапевтичното лечение се счита за клинично излекуване и най-малко 95% от пациентите, завършили курс на антивирусна терапия с директно действие, постигат това състояние. Вместо да засилят имунните отговори, тези лекарства са предназначени да атакуват специфични молекулярни цели, за които е известно, че играят роля в репликацията на вируса на хепатит С. Има три класа директно действащи антивирусни средства: инхибитори на NS3/4A протеазата, тези, които са насочени към NS5A репликазния фактор и тези, които са насочени към NS5B РНК полимеразата. Повечето антивирусни режими с директно действие се състоят от приемане на едно хапче дневно в продължение на средно три месеца, с интервално РНК тестване, за да се оцени колко добре работи лечението. Ниво на РНК на вируса на хепатит С под 25 IU/mL най-малко три месеца след завършване на терапевтичното лечение се счита за клинично излекуване и най-малко 95% от пациентите, завършили курс на антивирусна терапия с директно действие, постигат това състояние. тези лекарства са предназначени да атакуват специфични молекулярни цели, за които е известно, че играят роля в репликацията на вируса на хепатит С. Има три класа директно действащи антивирусни средства: инхибитори на NS3/4A протеазата, тези, които са насочени към NS5A репликазния фактор и тези, които са насочени към NS5B РНК полимеразата. Повечето антивирусни режими с директно действие се състоят от приемане на едно хапче дневно в продължение на средно три месеца, с интервално РНК тестване, за да се оцени колко добре работи лечението. Ниво на РНК на вируса на хепатит С под 25 IU/mL най-малко три месеца след завършване на терапевтичното лечение се счита за клинично излекуване и най-малко 95% от пациентите, завършили курс на антивирусна терапия с директно действие, постигат това състояние. тези лекарства са предназначени да атакуват специфични молекулярни цели, за които е известно, че играят роля в репликацията на вируса на хепатит С. Има три класа директно действащи антивирусни средства: инхибитори на NS3/4A протеазата, тези, които са насочени към NS5A репликазния фактор и тези, които са насочени към NS5B РНК полимеразата. Повечето антивирусни режими с директно действие се състоят от приемане на едно хапче дневно в продължение на средно три месеца, с интервално РНК тестване, за да се оцени колко добре работи лечението. Ниво на РНК на вируса на хепатит С под 25 IU/mL най-малко три месеца след завършване на терапевтичното лечение се счита за клинично излекуване и най-малко 95% от пациентите, завършили курс на антивирусна терапия с директно действие, постигат това състояние. тези, които са насочени към NS5A репликазния фактор, и тези, които са насочени към NS5B РНК полимеразата. Повечето антивирусни режими с директно действие се състоят от приемане на едно хапче дневно в продължение на средно три месеца, с интервално РНК тестване, за да се оцени колко добре работи лечението. Ниво на РНК на вируса на хепатит С под 25 IU/mL най-малко три месеца след завършване на терапевтичното лечение се счита за клинично излекуване и най-малко 95% от пациентите, завършили курс на антивирусна терапия с директно действие, постигат това състояние. тези, които са насочени към NS5A репликазния фактор, и тези, които са насочени към NS5B РНК полимеразата. Повечето антивирусни режими с директно действие се състоят от приемане на едно хапче дневно в продължение на средно три месеца, с интервално РНК тестване, за да се оцени колко добре работи лечението. Ниво на РНК на вируса на хепатит С под 25 IU/mL най-малко три месеца след завършване на терапевтичното лечение се счита за клинично излекуване и най-малко 95% от пациентите, завършили курс на антивирусна терапия с директно действие, постигат това състояние.5

Хепатит С е елиминиран в някои страни с ниски доходи, включително Египет и Грузия. Тези страни са показали, че е възможно да се елиминира това заболяване в страни с ниски и високи доходи и че това може да се направи сравнително евтино в сравнение с други медицински проблеми. Ако погледнем успеха на Египет, можем да определим, че най-важната част от елиминирането на болестта в цялата страна е политическата воля за това. Когато президентът Абдел Фатах ал-Сиси и египетското правителство признаха тежестта на хепатит С в своите граници, те се ангажираха да го разрешат. През септември 2019 г. египетското правителство изпълни своята програма „100 милиона здравословни животи“. Инициативата беше финансирана със заем от 250 милиона долара от Световната банка, подкрепена от президента ел-Сиси и управлявана от Министерството на здравеопазването и д-р Хала Заид.

Източник: www.hu.edu.eg/100-million-healthy-lives-campaign/heliopolis-university/

Наред с политическата воля, една успешна национална програма за ликвидиране се нуждае от колективната подкрепа на хората, правителството и здравната система. Изричният ангажимент на правителството може да генерира обществено съгласие чрез генериране на подкрепа за учени и служители на общественото здравеопазване за създаване на нови политики и инфраструктура. Както видяхме с COVID-19, правителственият ангажимент и насърчаване могат да генерират обществена подкрепа, като насърчават гражданите да участват в програмата. За да получи общественото съгласие за Програмата 100 милиона здравословни животи, египетското министерство на здравеопазването наводни страната с реклами за кампанията: вестници, телевизионни и радиостанции, социални медийни платформи, билбордове и плакати, изобразяващи президента ел-Сиси. ФИГУРА 4: Скрининг на вируса на хепатит С и каскада от случаи, използвани от египетската кампания „100 милиона здравословен живот“ Източник: www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8087425/#B35

След като политическата воля и общественото съгласие са установени, трябва да има здравна система, способна да достигне до всеки в страната. Египет, за щастие, има централна здравна система, която позволи кампанията 100 милиона живота да достигне до цялото население. Неговата програма следва проста каскада от индивиди от скрининга до проследяването след лечението. Правителството започна с идентифициране и набиране на населението за скрининг. Първата фаза беше насочена към граждани на 18 и повече години, но по-късно беше разширена, за да включва и тези над 12 години. Следващата стъпка беше да се информират гражданите за програмата и да се насърчат да участват. В допълнение към широко разпространената промоционална медийна кампания, гражданите бяха насърчавани да се регистрират за срещи на уебсайта на централизираната кампания, www.stophcv.eg, и се тествайте в един от хилядите центрове за тестване и мобилни звена, разположени в цялата страна. По време на основната им среща на гражданите беше даден тест за антитела за идентифициране на вирусна експозиция. Тези с положителни резултати за антитела след това бяха насочени към специализирани центрове за тестване за PCR тестване за потвърждаване на активна инфекция. В рамките на 30 дни от потвърдената инфекция правителството успя да предостави на тези лица три месеца безплатно лечение.6 И накрая, гражданите бяха повторно тествани в края на техните режими на лечение и предоставиха сертификат за излекуване, ако се установи, че са отрицателни за инфекция. По време на програмата 1,6 милиона възрастни са дали положителен тест за инфекции с хепатит С, 1,47 милиона са приели безплатно лечение, осигурено от правителството, и приблизително 1,23 милиона египетски граждани с активни инфекции с хепатит С са били излекувани. 7 За да работи широкомащабна програма за скрининг и лечение, разходите за диагностика и лекарства трябва да бъдат достъпни както за правителството, така и за хората. Египет беше толкова успешен в усилията си за намаляване на цените, че успя да осигури безплатни тестове и лечение за цялото си население. Намаляването на тези разходи може да бъде постигнато чрез преговори или, в случая на Египет, патентни споразумения. За да намали разходите за своята програма, Египет първо обяви финансовата тежест от разпространението на лекарства за хепатит С като фактор, допринасящ за неговия ендемичен статус. Това освобождава страната от патентна защита на лекарства в съответствие със споразумението за свързаните с търговията аспекти на правата върху интелектуалната собственост. След това Египет можеше свободно да закупува активни фармацевтични съставки за седем различни антивирусни средства с директно действие от Индия.8 Това намаление на разходите позволи на програмата да осигури безплатно лечение за всички свои граждани на цена от само $45 USD за египетското правителство. Тези усилия също позволиха на тези, които избраха частно лечение, да платят само $70 USD. Ако Египет може успешно да намали цените, няма причина Съединените щати и други страни с високи доходи да плащат 10–100 пъти повече за същите тестове и лекарства. Някои страни вече разработват решения за по-ниски разходи. Съединените щати наскоро обявиха, че Националната програма за елиминиране на хепатит С подкрепя разработването на единичен диагностичен тест в допълнение към модела на абонамент за фармацевтични продукти, което значително би рационализирало и намалило общите разходи за тестване и лечение. 9 Последният елемент от една успешна програма за ликвидиране е нейното щателно изпълнение. Кампанията 100 милиона здравословни животи стана възможна благодарение на отдадеността на политически и здравни заинтересовани страни на всички нива, включително Уахид Дос, доктор по медицина, който наблюдаваше изпълнението на програмата. Кампанията в Египет ангажира над 60 000 лекари, медицински сестри, анализатори на данни и новообучени доброволци, много от които нямаха медицинско образование. 10Правителството също използва виртуална частна мрежа в рамките на своята национална здравна служба, за да докладва всички резултати от кампанията в реално време. Служителите на програмата могат да проследят колко хора са били прегледани, възрастовото разпределение и процента на обхванатото население. Ефективността на централната организационна система също позволи скрининг за други заболявания на общественото здраве в Египет, включително хипертония, диабет и затлъстяване.

Въпреки че е възможно да се разработи и изпълни национална програма за елиминиране на хепатит С, има и други причини за оптимизъм в изкореняването му.

Понастоящем няма ваксина срещу хепатит С, но способността да се предпазят популациите от заразяване с болестта е важна за ограничаване на случаите на нови инфекции. Прозрения от случаи на спонтанно изчистване и няколко други ваксини, като пангенотипната ваксина срещу COVID-19, помогнаха на учените да разработят обещаващи методи за ваксина срещу хепатит С. Изследванията показват, че за изчистване на болестта са необходими широко неутрализиращи антитела и стабилни и устойчиви Т-клетъчни отговори. Един обещаващ метод, който учените използват за индуциране на производството на Т-клетки и неутрализиране на антитела, е насочването към запазени епитопи. Епитопът е специфична част от повърхността на вируса, към която Т-клетките могат да се свържат и да сигнализират на В-клетките да произведат антитела, специфични за хепатит С.

Тъй като честотата на хепатит С бързо нараства и почти половината от гражданите на Съединените щати не знаят за статуса си на инфекция, Съединените щати и други страни трябва да действат бързо. 11 Въпреки че много страни притежават биомедицинска наука и започват да осъзнават неотложността на епидемията, важно е да се отбележи, че ако тези програми са недостатъчни в някое от следните: политическа воля, обществено съгласие, ефективна система на здравеопазване, ниски цени за лекарства и диагностика, или щателно изпълнение, те едва ли ще успеят. Съединените щати разкриха национален план за премахване на хепатит С в рамките на 5 години. Докато САЩ разполагат с инструментите за диагностициране и лечение на своите граждани, разбитата здравна система и високите разходи за лекарства правят прилагането и широкото разпространение много предизвикателни.

Докато САЩ имат различни механизми за определяне на цените на лекарствата от Египет, Законът за намаляване на инфлацията дава право на федералното правителство да договаря цените за определени лекарства, обхванати от програмата Medicare. Това обаче е ограничено до популацията на Medicare и първоначално включва само десет лекарства. САЩ трябва да проучат по-широки и всеобхватни подходи за намаляване на разходите за здравеопазване за всички американци.

Въпреки че много страни са изправени пред същите бариери, все още е възможно да се елиминира болестта. Не инструментите и опитът им липсват на тези страни, а политическата воля и устойчивото финансиране. Ако може да се направи в Египет, може да се направи в Съединените щати, Европа и по света.

Уилям Р. Хазелтайн, д-р, е председател и президент на мозъчния тръст ACCESS Health International, бивш професор в Медицинското училище в Харвард и Училището по обществено здраве и основател на отделите за изследване на рака и ХИВ/СПИН в университета. Той също така е основател на повече от дузина биотехнологични компании, включително Human Genome Sciences.